UZAKTAN MANYETİK NAVİGASYON

Uzaktan Manyetik Navigasyon ile Kalp Atım Bozuklukları Ablasyonu

Dr. Gökhan Özmen

Özet

Aritmi ablasyonu, aritmilerin başlatılmasından veya yayılmasından sorumlu miyokardiyal doku bölgelerini seçici olarak yok etmek (yani, kesip çıkarmak) için floroskopi kılavuzluğunda perkütan kateter yerleştirilmesine ve operatör tarafından yönlendirilmesine dayanır. Bu prosedürler sırasında kullanılan lezyon setlerinin artan karmaşıklığı göz önüne alındığında, iyileştirilmiş kateter manevra kabiliyeti arzu edilir (1,2). Bununla birlikte, son on beş yılda ablasyon ekipmanı ve tekniklerinde hızlı bir evrim geçirmesine rağmen, kateter hareketi üzerindeki kontrol büyük ölçüde değişmeden kalmıştır. Manuel ablasyon kateterleri hala çekme telleri kullanılarak tek veya çift yönlü hareketle sınırlıdır ve bunları çalıştırmak için önemli operatör deneyimi ve el becerisi gereklidir. Dahası, prosedür ergonomik olarak elverişsiz pozisyonlar gerektirir ve zaman alıcıdır, bu da operatörün yorulmasına neden olabilir. Radyasyondan koruyan ağır kurşun önlüklerin kullanılması bu sorunu daha da şiddetlendirmektedir. Bu kısıtlamaların üstesinden gelmek amacıyla, uzaktan manyetik navigasyon sistemi (Remote Magnetic Navigation systems RMNS) dahil olmak üzere birkaç teknik ilerleme geliştirilmiştir. Bu bölümde, özellikle RF kullanarak karmaşık aritmilerin tedavisine uyarlanmış görünen bu modern teknolojiye genel bir bakış sunmak amaçlanmaktadır.

Giriş

Radyofrekans (RF) tedavisi, bu endikasyonda antiaritmik ilaçların çok sayıda ikincil etkisi ve düşük etkinliği göz önüne alındığında, basit aritmiler için ilk tercih edilen tedavidir (3). Geçtiğimiz birkaç yıl içinde, RF tedavisi karmaşık aritmilerin tedavisinde ve özellikle atriyal fibrilasyon (AF) tedavisinde belirleyici bir yer almıştır (3-5). Bu özel endikasyonlar için, operatörler, özellikle zorlu klinik durumlarda, uzun, yorucu ve potansiyel olarak riskli prosedürlere yol açabilecek kateterleri manipüle etme konusunda deneyimli olmalıdır (4-5). Bu manuel yöntemin önemli bir kısıtlaması, kateter teknolojisinden kaynaklanmaktadır, çünkü kateter hareketliliği, damar kıvrımına, kateterin kalpteki yönelimine ve sertliğine veya kararsızlığına bağlı olarak torkun iletimi ile sınırlıdır. Bu prosedürler sırasında, operatör yalnızca X ışınlarına değil, aynı zamanda konsantrasyon kaybına yol açabilecek anormal yorgunluğa da maruz kalır. Bu azalmış konsantrasyon, gecikmiş analize ve dolayısıyla uzamış bir prosedüre veya daha büyük komplikasyon riskine neden olabilir. Ayrıca AF’nin yaygınlığı (60 yaş üstü popülasyonun % 2-3’ü) ve antiaritmik ilaçların RF tekniklerine göre düşük yarar / risk oranı nedeniyle elektrofizyoloji laboratuvarlarında AF tedavisinin giderek daha fazla kullanıldığı randomize çalışmalarda gösterilmiştir. (4,6-7). Bu nedenle gelecek, en azından manuel RF tekniği kadar etkili olan ancak potansiyel komplikasyonlar ve hasta ve operatör için X-ışınına maruz kalma gibi diğer değişkenlerle ilgili gelişmiş bir güvenlik profiline sahip bir teknolojiden yanadır. Bu tür bir teknoloji, sonunda operatör sağlığını etkilemeden daha fazla hastanın yönetimine izin vermelidir. RMNS, hem hasta hem de operatör için çok uygun bir fayda / risk oranından yararlanan ufuktaki bir teknoloji gibi görünmektedir (6-7).

Sonuç

AF gibi karmaşık aritmilerin tedavisi, gelecekte elektrofizyoloji laboratuvarları tarafından gerçekleştirilecek ablasyonların büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Geçtiğimiz birkaç yıl içinde robotik MNS (NIOBE II), özellikle karmaşık aritmilerin tedavisine uyarlanmış, tüm klinik çalışmalarda manuel tekniğe eşdeğer bir etkinlik sergileyen modern bir teknoloji olarak ortaya çıkmıştır. Robotik MNS, X ışınlarına maruz kalmada önemli bir azalmaya ve esasen tamponad olmak üzere ciddi komplikasyon riskine izin verir. Fayda, hasta için olduğu kadar, fiziksel kısıtlama ve buna bağlı yorgunluk seviyesi sistem tarafından büyük ölçüde azaltılan operatör için de beklenir.

RMN, hastanın göğsünün içine kateterin manevrasını kolaylaştırma potansiyeline sahiptir. RMN ayrıca kateter ile miyokard dokusu arasındaki temas kuvveti titrasyonunu da kolaylaştırır. RMN’nin önemli bir avantajı, kateterlerin uzaktan kontrol edilmesidir ve bu, genellikle zaman alan bu ablasyon prosedürleri sırasında operatör yorgunluğunu önlemeye yardımcı olabilir. RMN’nin manuel ablasyona benzer etkinliğe sahip olduğunu gösteren birkaç randomize olmayan çalışma vardır, ancak komplikasyon oranları ve toplam radyasyona maruz kalma daha düşük görünmektedir. Bu veriler umut verici olsa da, RMN’nin aslında VT’nin manuel ablasyonundan üstün olduğunu kanıtlamak için daha büyük randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

ANAHTAR KELİMELER: ARİTMİ , UZAKTAN ABLASYON, YÜREK ATIM BOZUKLUĞU, YÖNLENDİRİLEBİLİR ARAÇLAR, ROBOTİK MANYETİK SİSTEM, MALİYET ETKİNLİK, GÜVENLİK, İŞLEM SÜRESİ, 3  BOYUTLU HARİTALAMA,  KARDİYAK,  DEFİBRİLATÖR, PACİNG, ASENKRON, REMOTE KONTROL, MANYETİK ALAN

KAYNAKÇA

1. Nakagawa H, Kautzner J, Natale A, Peichl P, Cihak R, Wichterle D, Ikeda A, Santangeli P, Di Biase L, Jackman WM: Locations of high contact force during left atrial mapping in atrial fibrillation patients: Electrogram amplitude and impedance are poor predictors of electrodetissue contact force for ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:746-753.
2. Di Biase L, Natale A, Barrett C, Tan C, Elayi CS, Ching CK, Wang P, Al-Ahmad A, Arruda M, Burkhardt JD, Wisnoskey BJ, Chowdhury P, De Marco S, Armaganijan L, Litwak KN, Schweikert RA, Cummings JE: Relationship between catheter forces, lesion characteristics, “popping,” and char formation: Experience with robotic navigation system. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:436-440.
3. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659—66.
4. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:1509—13
5. Wyse DG. Rhythm versus rate control trials in atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S35—9.
6. Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, et al. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study. JAMA 1985; 254:3449—53.
7. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1825—33.