Neglect(İhmal) Sendromu
Özge Beyza Alyavuz – Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi
Bir gün işyerine gittiğinizde karşı masanızda oturmakta olan iş arkadaşınızın sabah tıraşının yarısını yaptığını görseniz ne düşünürdünüz? Ya da sizce yoldan geçen şu yüzünün yarısına makyaj yapmış olan kadın sizce bir modayı mı benimsemiş? Belki de bu kişiler Neglect Sendromlu olabilir.
Neglect sendromu nedir?
Neglect, Latince ‘neglere=bilmemek, ihmal’ kökenli bir sözcüktür. Hemispatial neglect(yarı mekansal ihmal) de denilen Neglect(ihmal) sendromu, beynin bir yarım küresinde hasar oluşması sonucu(ki bu hasar geçirilmiş bir inme veya felç öyküsü sonrası meydana gelebilir), gözlemlenen bir görüş alanını fark etmeme ve ona karşı dikkat eksikliğinden kaynaklı bir nöropsikolojik durumdur. (1)
Bilindiği üzere beynimizin sağ yarım küresi vücudumuzun sol yarısını kontrol ederken sol yarım küresi ise sağ yarısını kontrol eder. Yapılan araştırmalarda sağ boşluğun hem sol hem de sağ serebral hemisferler(beyin yarımküreleri) tarafından yedekli işlendiği fakat sol boşluk için böyle bir durumun çoğunlukla olmadığı ve sadece sağ yarımküre tarafından işlendiği görülmüştür. Bu nedenle ihmal sendromlu bireylerin %80-85 gibi büyük bir kısmında sol tarafın görsel ihmaline neden olan sağ beyin yarım küresinde hasar olduğu saptanmıştır. Burada bahsedilen ihmal yalnızca görsel olmayıp diğer uyaranlı algılamayı da etkileyebilir. (1,2)
Neden ihmal ediliyor?
Yapılan araştırmalarda ihmalin en çok temporo-parietal bölgenin birleşme noktası ve posterior(arka) parietal(yan lob) korteksteki hasardan kaynaklı olduğu gösterilmiştir. (1,2)
Bu nedenle ihmal sendromlu bireylerde baskın olarak görsel ihmal görülse de işitsel ve dokunsal bir ihmal de söz konusu olabilmektedir. Ancak bu sendromda bir ayrımı iyi yapmak gerekmektedir. Yarı alan görmezliği denilen, gözün bir yarısındaki görme alanı kaybı olan hemianopsi ile ihmal sendromundan kaynaklı yarı görme durumu aynı şeyler değildir. (1,2) Hemianopsi, retinadan beyin yarım kürelerine girişi kesen görsel birincil yollarda bir hasar sonucu meydana gelirken; ihmal sendromunda sağlıklı bir şekilde yerine ulaşan görme bilgisinin işleneceği alanlarda hasar vardır. Yani bilgi gelir, ait olduğu yarımküreye girer fakat işleme basamağında hata oluşur. Bu yüzden doğru teşhis için bu 2 kavramın ayrımı doğru şekilde yapılmalıdır. (1)
Burada bir diğer ilginç ve göz ardı edilmemesi gerekilen nokta ise yapılan bir araştırma sonucu ortaya çıkmıştır. İhmal sendromlu olan bireye bu deneyde birinin sol tarafı yanıyor olan 2 ev gösterilmiş. Sol görsel-uzamsal ihmali olan birey 2 evin de aynı olduğunu söylese de hangi evde yaşamak istendiği sorulduğunda yanmayan evi seçmiştir. Burada açık ve gizli algı arasındaki benzer ayrışma gösterilmekle beraber ihmal sendromlu bireylerde bilginin beyinde işlendiği de düşünülmüş ve araştırma sonucu ilginçliğini korumuştur.(3)
Bu ihmal ne şekilde olabilir?
Birden fazla türü olan Neglect’te bu türler genellikle birbirine bağlı ve birleşmiş şekilde görülebilir. Ancak hangisinin daha baskın veya sönük kaldığı bireyin dikkatine ve yorgunluğuna göre değişiklik gösterebilir. Bu türlerden bazıları şunlardır. (4)
1-Görsel Neglect: En yaygın görülen bu türde etkilenen birey, mekansal çevrenin yarısını görmeyi ihmal eder. Burada örnek olarak bir nörolog olan Oliver Sacks’in Karısını Şapka Sanan Adam kitabındaki Bayan S.’ye bakılabilir. Bayan S. beyninin sağ yarım küresinin arka ve iç bölümlerini etkileyen ağır bir inme sonucu ‘sol’ kavramını tamamen yitirmiştir. Tepsisine konulan yemeklerin yalnızca sağ görüş alanına giren kısmının farkında olduğundan kendisine az porsiyon verildiğini, tabağının yarısının boş olduğunu söylüyor. Yiyeceklerin kalanının sol tarafta olduğu söylendiğinde ise sol tarafa bakmıyor. Ancak hafifçe o yöne döndüğünde sağ görüş alanına giren yiyecekleri görüp orada olduklarını fark edebiliyor. (4,5)
2-Kişisel Neglect: Burada bireyin kendi vücudunun iç görüntüsü hasarlanmıştır. Yani onlar için vücutlarının bir yarısı sanki yokmuş gibidir. Yazımızın başında bahsettiğimiz kişiler de aslında bu gruba girebilirler. Tıraş olurken yalnızca yüzlerinin ihmal edilmeyen yarısını tıraş eder ve makyaj yaparken yine ihmal edilmeyen tarafa makyaj yaparlar.(4)
3-İşitsel veya akustik Neglect: Bu kişiler sendromdan etkilenmiş taraftan gelen sesli uyaranlara tepki vermez ve sesin geldiği yönü tespit etmekte zorlanırlar. (4)
4-Somatosensibel Neglect: Somatosensibel sözcüğü vücudun duyarlı olduğu, hissettiği dokunsal şeyleri ifade eder. Bu ihmal türünde sorun kişinin örneğin temas gibi sensorik(hissel) uyaranlara cevap vermemesidir. Bu da yine hasar gören taraftaki tepkisizliktir. Örneğin birey sağ omzuna dokunulduğunda hissederken sol omzuna dokunulduğunda hissetmeyebilir, farkında olmayabilir veya hafif derecede sendromu varsa uyaranın tam olarak nereden geldiğini anlamayabilir. Yine burada da unutulmamalıdır ki bu his kaybı gibi nörolojik bir durum değil bir ihmal durumudur. Ayrıca bu kişiler acılı, ağrılı uyarana karşı da aynı ihmalde olacağından vücudun o yarısının yaralanma riski de yüksektir.(4)
5-Motorik Neglect: Burada ise etkilenen taraftaki kol veya bacak az kullanılır ya da hiç kullanılmaz. Bu nedenle 2 elle yapılması gerekilen bir hareket(alkışlamak gibi) yapılamayabilir.(4)
Anosognosia
Neglect sendromu olan bireylerde en önemli sorunlardan biri anosognozidir. Bunu açıklamadan önce kaza geçirmiş ve vücudunun yarısı felç kalmış birini düşünelim. Bu kişi felçli bölgeyi ve oraya gelen uyarıları hissetmese bile vücudunun o bölgesinin farkındadır, bilincindedir. Burada ise durum farklıdır. Kişi aynanın karşısına geçip saçını tararken başının bir yarısını aynada görmediği gibi eli o tarafa dahi gitmeyecektir. Onun için başının o tarafı yok gibidir. Yani aslında fark etmediğinin de farkında değildir. Bu karmaşık durumu karşılayan sözcük, anosognosia, etkilenenin hiç hastalık iç görüsüne sahip olmaması ya da çok az sahip olması durumudur. Örneğin ihmal sendromlu Bayan S. “aynaya bakıyorum ve kendimi görebildiğim kadar makyajımı yapıyorum” der ve insanların onun yarı makyajlı haliyle dalga geçmesine bir türlü anlam veremez. Ona yüzünün sol tarafını sağ taraf gibi gösterebilecek bir video kamera-ayna düzeneği hazırlayıp yüzünün ihmal ettiği kısmı gösterildiğinde ise şaşkına döner çünkü o yüzünün öyle bir tarafı olduğunun bile farkında değildir. (1,2,5)
Teşhis
Yukarıda ifade ettiğimiz gibi bu kişiler çoğunlukla durumlarının farkında olmadıklarından dışarıdan başkaları tarafından fark edilen durumlar(tabağın sadece yarısındakileri yeme, yüzün yarısını traş etme veya yarısına makyaj yapma, ihmalli tarafta oturan birini görememe, duyamama veya o taraftan dokunulduğunda veya acı verildiğinde hissedememe gibi) sonucunda bir uzmana gidebilirler. Teşhisi içinse klinisyenlerin kullanım kolaylığı açısından tercih ettiği kalem kağıt ile yapılabilen testler kullanılabilir. Bunlar iptal testleri, çizgi ikiye bölme ve kopyalama, çizim nesneleri gibi uygulaması kolay ve sonuçları faydalı testlerdir. En sık kullanılan iptal testleri, görsel-uzamsal ihmal tespitinde oldukça hassastır. (6)
Şekil 4* Kopyalama görevi. Hasta, her nesnenin sol tarafını ihmal etmekte.
Çevresel ihmal tespit eden bu testler dışında diğer ihmal türleri için kullanılan başka testler de vardır. Örneğin; kişisel ihmal tespiti için hastadan saçını tararken taklidi yapması istenebilir. Veya çevrelerindeki nesneleri isimlendirmeleri istendiğinde çoğunlukla odanın ihmalle aynı tarafta kalan nesnelerini atlamaları da önemli bir belirteçtir.(6)
Tedavi
Davranışsal ve farmakolojik(ilaçlarla) tedavi yöntemleri olmakla beraber hastalığın patolojisinin tam olarak anlaşılamaması ve her hastada farklı sonuçlarla gelebilmesi nedeniyle hangi tedavinin daha iyi bir sonuç vereceği ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Özellikle bu hastaların yukarıda da bahsettiğimiz gibi anosognozi göstermesi yani ihmalden bihaber oluşu, görsel neglect sendromunun hemianopsi ile karışabilmesi gibi durumlar teşhis ve tedaviyi oldukça zorlaştırabilmektedir. (4,6)
Terapiyle tedavi sürecinde kişiye ihmal edilen taraftan seslenilebilir, ihmal edilen tarafa oturulup kişiden kendine bakması, o tarafa yönelmesi istenilebilir. Ancak bu ağır neglect durumlarında kişiler için oldukça zorlayıcı bir yol olacağından mutlaka bir uzmandan yardım alınmalıdır. Aynı şekilde kişiye sanki ilk defa öğreniyor gibi ihmal ettiği taraf öğretilebilir(o eliyle yemek yeme, o ayağını kullanma, o taraftaki kulağından müzik dinletme, vs). Ve en önemli ve işe yarar yollardan biri olarak da kişi ihmal durumunun farkında olmadığından önceliğin bunun fark ettirilmesi olması gerekir. Bunun içinse video kayıtları oldukça faydalı olabilmektedir. (4,6)
Kaynakça
Kapak resmi* Rode, G., Pagliari, C., Huchon, L., Rossetti, Y., & Pisella, L. (2017). Semiology of neglect: An update. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 60(3), 177–185. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2016.03.003
Şekil 1* (https://bilimgenc.tubitak.gov.tr/sites/default/files/beynimizdeki_loplar_ve_islevleri.png) sitesinden erişilmiştir.
Şekil 2* (https://bilimgenc.tubitak.gov.tr/sites/default/files/ihmal_sendromu_nedir_2.jpg) sitesinden erişilmiştir.
Şekil 3* Li, K., & Malhotra, P. A. (2015). Spatial neglect. Practical Neurology, 15(5), 333–339. https://doi.org/10.1136/practneurol-2015-001115
1. Vuilleumier, P. (2007). Hemispatial neglect. The Behavioral and Cognitive Neurology of Stroke, 148–197. https://doi.org/10.1017/CBO9780511544880.010
2. (İmren, İhmal Sendromu: Tek Tarafı Eksik Yaşamlar, 2020)
3. Marshall, J. C., & Halligan, P. W. (1988). Blindsight and insight in visuo-spatial neglect. Nature, 336(6201), 766–767. https://doi.org/10.1038/336766a0
4. (Neglect, 2019)
5. (Sacks, 2020)
6. Li, K., & Malhotra, P. A. (2015). Spatial neglect. Practical Neurology, 15(5), 333–339. https://doi.org/10.1136/practneurol-2015-001115
