GEBELİK ve COVID-19

Gebelik ve COVID-19

Özge Beyza Alyavuz – Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi

Bilindiği üzere gebelik, çokça fizyolojik değişikliği beraberinde getiren bir süreçtir. Bu süreçte 2 kişilik bir sağlık yönetimi gerektiğinden gebeler ayrı olarak değerlendirilir ve hastalıklar için de hassas grup olarak ele alınırlar. Bu nedenle günümüz pandemi süreci de araştırmacılar tarafından gebeler bazında ayrı olarak incelenmiş ve literatürde yerini almıştır. Bu yazımızda da, yapılan bu araştırmalar neticesinde elde edilen bilgiler ışığında anne adaylarını ve bebekleri ne gibi risklerin beklediği ve bu risklerin sebeplerinden bahsedeceğiz.

25 Nisan 2021 itibariyle dünya genelinde 146 milyon vaka tespit edilen COVID-19 virüsünün bağışıklığı baskılanmış bireyler, yaşlılar, süregelen bir hastalığı olan ve belirli etnik kökene sahip kişiler açısından yüksek riskli olduğu bilinmektedir. Risk gruplarıyla ilgili yapılan ilk araştırmalarda gebelerin risk açısından diğer popülasyondan farkı olmadığı düşünülmüşse de ilerleyen araştırmalarla gebeliğin getirdiği, adaptasyon(uyum) amaçlı bazı fizyolojik sonuçların hem gebe hem de bebek açısından risklere açık olduğu görülmüştür.

En başta bunun sebeplerinden biri gebelikte değişen bağışıklık sistemidir. Fetüs annenin vücudu için yabancı bir etkendir. Bu nedenle anne adayının bağışıklık sistemi, fetüsün gelişimini tamamlaması için yarı baskın bir hale gelir. Yani bazı değişiklerle ortamı fetüs için yaşanabilir hale getirir de diyebiliriz. Bunu yaparken de doğal öldürücü(NK) hücrelerin azalması, Th1 denilen hücresel bağışıklık yanıtı aracılarının, Th2 denilen humoral(sıvısal) bağışıklık aracılarına kayması, progesteron hormonunda artış gibi bazı durumlar etkilidir. Bu bağışıklık değişikliklerinin ise NK’ların doğal bir virüs temizleyicisi olması, viral bağışıklık açısından Th1’in daha etkili olması ve bir immunomodülatör(bağışıklık sisteminin gücünü artırma veya azaltma yoluyla bağışık yanıtı değiştiren) olan progesteronun virüse özgü antikor üretiminde azalmaya yol açması etken olduğu düşünülse de bu değişikliklerin koruyucu olup olmadıkları da hala araştırılmakta olup kesin bir sonuç elde edilmiş değildir. (1)

İkinci bir durum olarak toplam akciğer kapasitesindeki azalma(ki bunda karın hacminin artışı da etken sayılabilir) ve sekresyonların(salgıların) yeterli temizlenememesinin gebeleri ciddi solunum yolu enfeksiyonlarına duyarlı hale getirdiği görülmüştür.(1)

Bir diğer durum ise aslında yalnızca SARS-CoV-2 için değil, tek başına bile gebeler açısından oldukça risk taşıyan ve takip edilmesi gerekilen bir durum olan pıhtılaşma konusudur. Gebelik, trombin(pıhtılaşmada rol oynar) üretiminin ve intravasküler(damar içi) enflamasyonun arttığı bir hiper pıhtılaşma durumudur. Bu pıhtılaşma artışının COVID-19’lu gebe kadınların tromboembolizm(kanda oluşan bir pıhtının dolaşım yoluyla vücudun bir başka bölümüne taşınması sonucu kan akışındaki ciddi azalma) riskini arttırması da hipotezler arasındadır. Ayrıca tüm popülasyonda COVID-19 için risk faktörü olan ileri yaş, obezite, diyabet ve kardiyovasküler hastalıkların tümünün endotel hücre(kan damarlarının iç duvar döşeyicisi) disfonksiyonu ile ilişkili olup yine yukarıda bahsedilen bir hiper pıhtılaşma durumuna neden olabileceği de unutulmamalıdır ve zaten hassas olan gebe kadınların da yaşam şekline bu nedenle daha çok dikkat etmesi gerektiğini hatırlatmakta fayda var. (1)

Preeklampsi

Preeklampsi(gebelik zehirlenmesi), hipertansiyon ve idrarda yüksek miktarda protein bulunmasıyla karakterize bir hastalıktır(2). Anne adayı açısından inme, kalp durması, böbrek ve karaciğer yetmezlikleri; bebek açısından erken veya ölü doğum gibi ciddi komplikasyonları içeren tıbbi bir durumdur. Bu kadınlarda, azalması gereken damar direnci yeteri kadar azalamaz ve buna bağlı olarak yine endotel hücre disfonksiyonu görülebileceğinden preeklampsi teşhisi almış gebeler COVID-19 açısından risk altında olabilirler.

Plasenta

Gebelikte birçok infeksiyon ajanı için bir koruyucu bariyer görevi olan plasentanın rolü ise bu konuda tam olarak netleşmemiştir. Ancak birçok sonucun plasentada viral etkenin tespit edilmesinin fetus için mutlak bir infeksiyon veya zarar ortaya çıkarmadığı gerçeği oldukça umut vericidir. (1)

Erken/Geç gebelik

Erken gebelikte(gebeliğin 12.haftasına kadar) COVID’in etkisi hakkında çok az kanıt olsa da geç gebelik döneminde(24.haftadan fazla) diğer viral etkenlerin seyrine de bakarak yapılan çıkarımla bebeğin gelişiminde kısıtlama, erken doğum veya ölü doğum gibi olumsuz sonuçlarda artış beklenebilmektedir. Yine de son 1 yılda yapılan çalışmalar gebelikte şiddetli COVID-19 riskinin genel popülasyona kıyasla daha fazla olmadığını da ifade etmektedir. Ayrıca yazımızda da araştırmalarda da sıkça sözü geçen erken doğumda, maternal(anne taraflı) kötüleşmenin ve altta yatan diğer başka durumların da etkili olduğu gösterilmiş olup sonuç yalnızca SARS-CoV-2’ye bağlanmamıştır. (1)

Gebelerdeki COVID-19 sebepli yüksek sayıda ölümlerin görüldüğü bazı ülkelerdeki araştırmalar ise bu ölümlerin yalnızca virüs kaynaklı olmayıp çoğunun kritik bakıma erişememe durumundan kaynaklandığını ifade ediyor. Ayrıca tüm kaynakların kısıtlı olduğu, düşük yaşam koşullarının bulunduğu yerlerde gebe kadınlar gerek yetersiz beslenme gerekse her düzeyde sağlık hizmetini alamama sebebiyle risk altındadır.

Şekil 1- COVID-19’un gebe üzerinde etkisi

Semptomlar

Mevcut araştırmalar gebelerde hafif öksürük, nefes darlığı ve ateş gibi, gebe olmayan kadınlardaki semptomlardan çok da farkı olmayan semptomların daha yaygın olduğunu göstermektedir. Ancak semptomsal açıdan popülasyonun geri kalanından çok da farklı seyretmeyen gebelik COVID’i, yoğun bakım ünitesine yatış oranlarıyla farklılık göstermektedir. YBÜ’ne yatış oranı, 3.trimester(27.hafta-40.hafta) gebelerde, gebe olmayan kadınlara nazaran daha yüksek saptanmıştır. Fakat bu araştırmalar yetersiz popülasyon oranlaması nedeniyle çok kesin sonuçlar içermez ve altta yatan diğer sebeplere de bakılması gerektiği belirtilmektedir. (3)

Şekil 2-COVID-19’un yenidoğan üzerinde etkisi

Doğum sonrası döneme kısa bir bakış

Yenidoğan üzerinde yapılan COVID-19 araştırmalarının çoğunda SARS-CoV-2 pozitif anneden doğan bebeklerde hiçbir ciddi olumsuz sonuca rastlanmaması anne adayları için rahatlatıcı bir sonuçtur. SARS-CoV-2 pozitif test edilen yenidoğanlar bile büyük ölçüde asemptomatik(semptom göstermeyen) tespit edilmiştir. Ancak dikkat çekilen bir nokta da virüsün kan-beyin bariyerini geçebileceğine dair elde edilen sonuçlardır. Bu nedenle malformasyonla(kusurla) seyreden bir gebelikte(örn: nöral tüp defekti) bebek viral etkene karşı daha savunmasızdır ve etkenin diğer malformasyon üzerine ikincil bir hastalık oluşturması oldukça ciddi tablolara yol açabilir.(1,3)

Annelerin merak konusu: Emzirme

Emzirme konusu COVID-19 hastası olan, hastalığı geçirmiş olan, temaslı öyküsü bulunan annelerin aklında endişe verici bir soru işaretidir. Bu konu araştırmacılar için de hala belirsizliğini koruyor olsa da damlacık yoluyla bulaştığını bildiğimiz SARS-CoV-2 için henüz anne sütünden bir geçiş bildirilmemiştir.(1) Ayrıca annelerin alması gereken önlemler de bebeğin korunması açısından önem arz etmektedir. Bunlar;

• Bulunulan ortam sık sık havalandırılmalı ve mümkünse ortamdan izole edilmelidir.
• Emzirmeden önce eller 20 saniye yıkanmalı ayrıca da meme başı temizliğine özen gösterilmelidir.
• Emzirme esnasında anne maske takmalıdır.
• Eğer süt sağılarak verilecekse sağarken kullanılan pompalar özenle temizlenmeli ve anne pompaya dokunmadan önce yine el hijyenine dikkat etmelidir.
• Anne sağlıklı ve doğru bir şekilde beslenmeli, bolca istirahat etmelidir.(4)

Bu önlemlere uyularak bebeğin sağlıklı bir şekilde anne sütü alması sağlanabilir. Ek olarak yenidoğanda infeksiyon seyrinin hafif olduğu ve genelde de asemptomatik seyrettiği düşünülünde emzirmenin bağışıklık açısından faydalarının, bulaş riskinden ağır basabileceği de söylenebilir. Bu nedenle ek bir sağlık engeli bulunmadığı ve hekim tarafından da bir sakınca görülmediği takdirde, yenidoğan için yüksek koruyuculuğu olan anne sütünden bebek mahrum bırakılmamalıdır.

Pandemi ve koşullar

Elbette yukarıda saydığımız tüm gebelik süreci ve sonrası risklerin en önemli etkenlerinden biri de toplumun her kesiminde etkili olan pandemi koşullarıdır. Bunda sağlık, ekonomik refah ve sosyal yaşam üzerindeki olumsuzluklar ve yetersizlikler oldukça büyük bir paya sahiptir. Ayrıca üreme sağlığı ile ilgili gereksinimlere yeterli ulaşamama ve bunun sonucunda doğum kontrol yöntemlerine erişimin de zorlaşmasıyla beklenmedik gebelikler artmış ve güvenli düşüklere erişim de zorlaşmıştır. Haliyle gebelik gibi hassas bir sürecin yetersiz imkanları da önemli bir risk faktörüdür.

Sonuç

Gebelik oldukça geniş ve kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Yukarıda elde edilen tüm bu bulgular klinik uygulamalar açısından oldukça faydalı olmuştur ve ileride yapılacak çalışmalara da ışık tutacaktır. Disiplinli bir bakım ve takip ile gebeler ve doğum sonrası anne-bebek sağlığı için yeni öneriler getirilmiş, özel tavsiyeler verilmiştir. Buna karşılık hala aydınlatılmamış çokça nokta olduğundan COVID-19 ile ilgili yapılan çalışmalarda gebelere ayrılan pay arttırılmalı ve açıkça bir engel bulunmadığı takdirde gebeler klinik araştırmalardan çıkarılmamalıdır.

Yanı sıra toplumsal açıdan da bireysel açıdan da gerekli önlemler alınmalı ve duruma hassasiyetle yaklaşılmalıdır. Gebeler beslenmelerine dikkat etmeli, hijyen kurallarına özen göstermeli ve özellikle sosyal ortamlarda mesafe konusunda dikkatli davranmalıdır. Ayrıca sağlık takiplerinin düzenli olarak yapılması, hastanelerde gerekli önlemlerin alınması, kontrollerin aksamaması da önem taşıyan bir başka durumdur. Doğum sonrası dönemde hem yenidoğanın hem de annenin sağlığı ayrı ayrı gözetilmesi gerektiğinden düzenli takip yapılmalı ve annenin özellikle bebeğin beslenme sürecinde hassas davranması gerekmektedir.

Kaynakça

Kapak resmi* dt_200625_pregnant_coronavirus_covid-19_800x450. (n.d.). https://www.medscape.com/viewarticle/932996

Şekil 1-2*Elsaddig, M., & Khalil, A. (2020). Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19 . The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect , the company ’ s public news and information website . Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre – including this research content – immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories , such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source . These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active . Best Practice & Research Clinical Effects of the COVID pandemic on pregnancy outcomes. January.

1. Amil, B., Nasional, Z., BAZNAS, Badan, K., Zakat, A., Republik, N., غسان, د., Badan Amil Zakat Nasional, Dana, L. P. L. D. A. N., Keuangaii, L., Beraktiir, Y., Relief, H., Hall, J. K., Weinberger, R., Marco, S., Steinitz, G., Moula, S., Accountants, R. P., Report, A. A. S., … Eddy, S. A. (2020). No 主観的健康感を中心とした在宅高齢者における 健康関連指標に関する共分散構造分析Title. Journal of Chemical Information and Modeling, 21(1), 1–9. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101607https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.02.034https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/cjag.12228https://doi.org/10.1016/j.ssci.2020.104773https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.04.011https://doi.o

2. Zehirlenmesi, G. (2015). Preeklampsi.

3. Elsaddig, M., & Khalil, A. (2020). Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19 . The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect , the company ’ s public news and information website . Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre – including this research content – immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories , such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source . These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active . Best Practice & Research Clinical Effects of the COVID pandemic on pregnancy outcomes. January.

4.